客家棋牌app-吕布古尸容貌复原图

作者:老友客家棋牌ios版发布时间all:2020年03月30日 20:22:08  【字号:      】

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6.日本药favipiravir(法匹拉韦)听说也很成功,但是因为我在美国比较不熟。老友客家棋牌官网下载

而且轻症染病的病人,要多久PCR会转阴性,我还没看到研究统计出来,应该也很少人会做这样研究。因为很少国家会像台湾如此严格标准检疫隔离的,就好像今天得influenza A,如果不太严重,也是让病人回家,病癒就是病癒。一般医师也不会再重复flu swab。

2. 高剂量Statin似乎有研究对防止病毒结合有帮助,因此如果LFT、CK允许,可以考虑使用(lipitor 40 or 80, etc)。

相信大家一定常常不知道病人什么问题,但是看到CXR有点白白脏脏,就当肺炎收进来,打抗生素住院(其实可能根本不明显)。

我都尽量多休息,有时间就睡觉,保持免疫力。现在在医院,其实也是看到很多恐慌的面孔。我们医院是公立医院,平常病人多为社会最底层的人,吸毒的、游民的、酗酒的。总之各种问题,台湾一个比较健康的社会大概很难想像是一个怎么样的场所。

医院管理:至少在纽约,我们的物资设备都输台湾很多,也严重不足,不过也许可以给台湾要是不幸疫情大爆发,做个借镜老友客家棋牌ios版

▲纽约市中央公园搭建「野战医院」对抗新冠肺炎疫情。(图/路透)

这个病毒的潜伏期,根据我看到的文献,大概平均是五天多,当然最长可能两个礼拜。不过,我现在讲的是一个常态分布的结果,你要算到最严苛标准,也许就两个礼拜,但是平均还是五天多。所以,你如果有接触史,过了一个礼拜还是没发病,你大概就安全了。

很多插管病人我们也会给他prone,我看讨论串好像台湾不是很喜欢prone,因为很耗费护理师人力。不过至少我在我们医院,我看到是一大早三个主治医师就一起合力把病人翻姿势,其实美国医师工作也是很辛苦的。

除了病毒还常bacterial superinfection(细菌双重感染),所以我们几乎还是会给抗细菌抗生素,macrolide or levofloxacin担心prolong QT,所以我们医院现在给doxycycline(强力霉素)。记得验一下Urine Legionella,因为跟新冠肺炎一样,都常有肠胃症状客家棋牌app

对于法国研究Hydroxychloroquine+azithro很好(编:氯化奎宁+抗霉浆菌药物日舒),但是我保持保守态度,客家棋牌app那个研究病人量很少(n=36)(编:指样本仅36人),而且我实际临床经验觉得帮助好像有限。但是因为in vitro(人体外研究)有效,我们还是会给病人就是了!

许多病人味觉失调 潜伏期平均5天

血氧差的病人可以卧趴氧气治疗方面:如果有喘或缺氧(SOB or hypoxia),当然要监测血氧百分比(O2 sat)。

在我住院医师期间,真的从来没有看到那么多CXR都是长这个样子的,现在我几乎可以看到CXR就诊断老友客家棋牌辅助

另外,ICU病人因为常常有很多pump点滴,护理师要一直进出,隔离房不方便穿脱PPE,可以考虑直接把pump放在房间外面,点滴线延长出去就好。古邑客家棋牌这样如果护理师要调镇定剂或升压剂(sedation or pressors)等等,就可以不用进入房间更改设定。

很多国家都在这么做了,目前听起来表现比较好的国家,像是南韩,虽然他们一开始防疫没有做好,导致非常多人得病,但是经过大规模检验,还有避免出门要待在家等等,目前疫情也有和缓的趋势,算是亡羊补牢,也不是不行。老友客家棋牌ios版

目前纽约疫情虽然已严重崩坏,但实际上还只是开始而已不见缓和。不过美国参战之后,相信会有更多医学研究与临床治疗准则可以参考,实际上也不完全是坏事客家棋牌app

▲没有被插管的病人,如果血氧稍微差一点,可以叫他们赶快卧趴。图为纽约市中央公园「野战医院」。(图/路透)

此外古邑客家棋牌。有些病人会表达胸痛,不一定就是很严重的心肌炎(myocarditis),就纯粹是无法解释的胸痛。但还是会建议验一下心肌酵素(CPK/Trop)。

至于已经得过COVID的病人,之后会不会再重复感染,老友客家棋牌十三水他是觉得应该是不会。也就是,现在所有的防疫工作,就是在争取时间,让疫苗可以制造出来,让群体都可以有保护效果。

但是,有些运气不是很好的病人,多重器官衰竭等等,突然coded需要CPR的情况,这对医疗团队来说是暴露极高风险,甚至多半可能徒劳。我认为有必要一开始就要跟病人谈好DNR(不施行心肺复甦术),这不代表就要DNI(不插管),该插管还是要插管,但是真的不幸心跳停止,要量力而为。

我至少照顾过超过20位以上的住院病人,因为在加护病房的关系,大部分病人都插管。到目前为止,客家棋牌安卓版我应该比许多台湾医生有武汉新冠肺炎治疗的实战经验。

▲纽约西奈山旗舰医院医护人员被迫穿上垃圾袋当隔离衣,最后酿成医护人员确诊病逝。(图/翻摄自希拉蕊脸书)

一开始nasal cannula和simple mask老友客家棋牌官网下载,下一个nonrebreather mask,中间不要试BiPAP/CPAP/High flow NC,你就要赶快插管(early intubation)了!因为BiPAP等会有把病毒释放出来空气传播的风险。

所以,IL-6 inhibitor如tocilizumab or sarilumab,本来治rheumatoid arthritis(类风湿性关节炎)的生物制剂或许也有用。现阶段也还在临床试验中,可以抽血IL-6监测。听说MGH麻州总医院(哈佛教学医院)用tocilizumab,而我的医院也要开始临床试验sarilumab。

7.很多COVID病人为什么这么sick?明明年轻人,却full blown ARDS(急性呼吸窘迫症候群),比老人更严重,因为很多是cytokine release syndrome(细胞激素释放症候群)的关系。

若台湾确诊破千 需调整防疫策略国家防疫:现阶段台湾防疫做很好,还在containment(包围)的阶段,就是把最有可能的人抓出来隔离。但是,客家棋牌app对于平均每个个案的隔离成本很高,国家也很不容易控制。

Code status:新冠肺炎大部分还是胸腔性疾病,很多就是插管呼吸器ARDS mode(急性呼吸窘迫症候群)来治疗,因此插管是很重要的环节客家棋牌app

目前纽约灾情惨重,我所在医院确诊加疑似病人就超过100人,我这段时间都在顾加护病房(ICU),因此对于重症新冠肺炎病患的照顾也算有心得。客家棋牌app

另外,ARDS常用的卧趴姿势prone position效果感觉非常好,病人一prone血氧真的会稍微提升,有些病人甚至没有被插管的,血氧稍微差一点的,我们就会叫他赶快趴着!还真的很有用客家棋牌app

大爆发前有空窗期 许多人已感染但没筛检

另外,有观察到很多人procalcitonin(前降钙素)一开始低,之后高起来,但不代表一定是bacterial superinfection(细菌重复感染),目前原因不明。

▲纽约市布鲁克林医院中心(Brooklyn Hospital Center)的检疫团队人员。(图/达志影像/美联社)

流病学:相信台湾临床医生现在非常仰赖旅游史,毕竟没有大规模社区感染。但是,我要提醒的是,如果有天已经大流行,旅游史可能不是那么重要了,怀疑就该验。

之前美国疾管中心(CDC)一直很在意旅游史而不随意验,结果后来发现根本大流行已经来不及了。老友客家棋牌官网下载

基本的血液细菌培养,爱滋病毒检查,尿液退武军人杆菌及肺炎链球菌抗原检查(blood culture, HIV, urine Legionella/strep pneumonia),最好也住院时验一下排除其他问题。客家棋牌官网

不过最近因为新冠肺炎病人大爆发,我发现很多可能社会上的一般人或中产阶级,他们可能是警察、可能是清洁工、就某天感染病毒生病了。这时候,医护站起来照顾他们,治疗他们,让他们免于恐惧,这是作为医学生涯也算比较荣光的时候。

在美国,轻症就算阳性也不会住院让他们回家,所以我所看到的是真正的病人。我们已经扩充非常多病房了,但是病人真的很多,感染力真的很强,要小心!至今我们已经有三个住院医师中奖了。

同样,如果有C.diff病人,把PO Vanc的疗程吃完,没有再拉肚子,你也是当作好了,不会再去验粪便。

▲新冠肺炎病患X光(右)客家棋牌app。(图/胸腔内科医师苏一峰提供)

后记:纽约疫情已崩坏没想到一下就写这么多,这算是我第一线医疗工作者的纪实与经验分享。

现在医院几乎都是新冠肺炎病人,也不可能一人一间病房了。因此直接把新冠肺炎病人直接放在同一间房间,反正都得病了,也不怕被感染了。不过,还是建议最好病房的门是有窗户的,至少从外面看进去可以知道病人好不好。

我们会大概三天监测一次Ferritin, ESR/CRP, LDH, D-dimer来观察对药物反应客家棋牌官网

而且就我刚刚所说,病人原本可能好好的,就突然血氧掉、非常喘、需要赶快插管,每个住院病人真的像未爆弹。

现阶段几乎所有的国家都大爆发,就不可能像台湾还在containment(包围)的防疫阶段。因为你要假设所有人都有可能是病人,那能做的就是「缓和曲线」(flatten the curve),古邑客家棋牌我觉得这个概念相当重要。

类固醇坏处大于好处药物治疗:1. 我知道很多诊所喜欢开类固醇给「感冒」的病人,但是绝对要避免,客家棋牌app因为类固醇有延长viral shedding(病毒剥落期)的副作用,之前在MERS等病人的研究,也是类固醇坏处大于好处,因此使用类固醇除非是有其适应症(indication)才用(例如:败血性休克(septic shock)等等)。

目前台湾有两百多的个案客家棋牌苹果版,但是某天要是慢慢累积好几百个病人,甚至破千,我们也许就要调整策略。

是否实施CPR老友客家棋牌辅助?可事先与病人讨论

而且COVID病人血氧掉或快速恶化(desaturation or decompensation)进展真的非常快!sat keep不住就要赶快插管(early intubation)。

但我要说,很多证据都不断更新,以下是尽量有所依据的临床处理方式,引用资料就不一一列举,有些我可能觉得是一般临床工作者应有的基本概念,也许就没有多加说明。如造成阅读上不顺畅,也请多多包涵。

美国直击》纽约疫情严重崩坏 台湾要做最坏的打算

5.Remdesivir(瑞德西韦)在美国第一个病例,就是靠这个治好的,各国都在临床试验中,我个人很看好,我们医院也要开始实验这个了。

我在纽约市的公立医院担任内科住院医师即将完训,七月开始会做美国感染科次专训练。

我最近看了世界著名病毒学专家,个人觉得这篇写得不错,里面他就有写到,目前也不知道阳性的病人过多久后才不会有传染力,他说猜测大概三周。

防疫采拖延战术 避免病患超过医疗负荷

3. Litonavir爱滋病药物nejm已经发表客家棋牌app,确定没用。

在大爆发之前,可能会有一个空窗期,就是很多原本我们以为低感染风险,而没有验到的人,他们其实已经可能被感染。此外,年轻人或没有病史病人也非常多,这是在过去医院前所未见的。

因此做个简单的分享与教学,所以讲解的对象应该是以临床第一线之医师或专科护理师(NP)为主。

4.在美国我们几乎每个病人都会给hydroxychloroquine(氯化奎宁)(400mg bid for a day, then 200mg bid for 4 days)会影响lysosome fusion抑制病毒客家棋牌苹果版。使用药物前,一定要EKG,如果QTc>500就不要用。

我要说的是客家棋牌app,这些COVID住院病人,不会只是CXR微微白白脏脏,而是一看就是明显两侧蔓延。

用hydroxychloroquine(氯化奎宁)之前最好先验一下G6PD deficiency,因为可能蚕豆症hemolysis(溶血),但机会不高客家棋牌app,可以再等G6PD结果前就使用药。

你问我会不会怕?我每天也是提心吊胆的,都很怕生病,每天都要很注意自己的身体状态,但偏偏美国住院医师工时非常长(周休一日而已,也没有PM off)又不断把我们明明不是在病房rotate的时候抓来上班,取消我们的门诊等等。

台湾目前表现全球数一数二,但是我们总是要做最坏的准备跟打算。客家棋牌苹果版

▲中研院成功合成纯度达99%的「公克级」瑞德西韦客家棋牌app。(图/翻摄中央研究院)

至于CT chest(胸部断层摄影)虽然比较清楚,但是我认为不需要,因为大部分CXR就很明显了,加上抽血上述markers等等,就算PCR还没有等到,就可以很有把握诊断了,安排CT chest只会让医院感控暴露风险(因为机器要大消毒,浪费时间也可能使真正需要CT的人没办法照到)

临床表现:除了发烧咳等呼吸道症状客家棋牌app,还常有拉肚子等肠胃症状。我要特别提醒,很多病人会有「味觉失调或消失」的症状,这不是鼻塞引起的味觉降低。很多文献少提味觉问题,但是一定要注意,这可能是一个sign就该检验。

因为我们平常的训练,就在这时候派上用场,也算是找到一点点行医的意义跟价值。可以平安地活着,其实就很好。目前台湾社会可以安全的生活着,也真的很好。

● 张凯铭/内科医师,现于纽约市公立医院受训。客家棋牌安卓版

影像:CXR(胸部X光) bilateral infiltrations(双肺浸润)客家棋牌app

因为台湾目前防疫做的非常好,多半轻症或无症状隔离,但是我们随时要准备,如果已经是社区流行,那作为医生该如何照顾这些病人。

个人觉得,台湾可以把轻症病人平均多久时间PCR转阴性做个统计,发表研究。

▲法国曾发布跟「奎宁」有关的研究,但样本仅36名。黑线是未使用药物;蓝线是只用奎宁;绿线是奎宁与抗生素使用效果。(图/翻摄法国 O' Bon Paris脸书)

我们医院现在不加azithromycin(抗霉浆菌药物日舒),因为两个一起用会延长QTc,就有致死案例。

因为把全部只要是阳性的病人,都抓到医院关,那是不可能的。台湾没有那么多的医疗能量,也不能这样浪费。

肺部明显两侧蔓延 不用特别CT扫描

另外客家棋牌app,不要使用neubulizer等会雾化的药物治疗,如需支气管阔张剂,可以用MDI手压的pump。

基本上就是「拖延战术」,减少不必要的社交和聚集,要维持社交距离(social distancing)客家棋牌app,不必要的商业活动要停止,电影院、酒吧、夜店要关,餐厅只能外带等等。这可以避免加速接触感染,让病人增加量不要这么快,一下超出医疗能负荷的数量,避免医疗崩坏。

▲医师认为,把所有阳性病人都抓到医院关是不可能的,台湾没有那么多的医疗能量。(图/路透)

点滴线延长出房间 护理师不用进出病房

▲依据纽约医师经验,新冠肺炎病毒潜伏期平均五天多。客家棋牌电脑版(图/路透)

新冠肺炎似乎会跟其他呼吸道病毒一起co-infection(合并感染),所以还是要验一下flu(流感),但是如果flu negative也不需要给tamiflu(克流感),因为对新冠病毒无效。

▲若拖延战术成功,医疗资源就能消化新增病例。客家棋牌app(图/翻摄张凯铭医师脸书,资料来源:美国CDC)

抽血会遇到的情形抽血:CBC(全套抽血检查),不一定会leukocytosis(白血球数过高),反而容易lymphocytopenia(淋巴球减少) and or thrombocytopenia(血小板低下)客家棋牌苹果版,常transaminitis(肝脏酵素升高)(GOT/GPT高)。




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